Une idée forte s’est installée dans les discussions de la commission : la dépendance est un problème humain, qu’il faut retarder en encourageant le plus longtemps possible le maintien à domicile.
Ce qu’il faut retenir :
- la dépendance est un problème humain, le maintien à domicile doit être encouragé ;
- il fait retarder l’arrivée de la dépendance en favorisant le plus longtemps possible le maintien à domicile ;
- apporter d’abord une réponse à l’usager et aux familles, et aborder ensuite le problème du financement ;
- l’absence de rémunération pose de graves difficultés financières aux aidants familiaux actifs qui doivent abandonner partiellement ou complètement leur emploi pour s’occuper de la personne dépendante. Une réponse financière à cette situation devrait être trouvée ;
- la prise en charge de la personne dépendante à domicile ne pourra se faire sans une certaine coopération et une coordination interprofessionnelle entre les différents professionnels de santé libéraux et autres acteurs concernés ;
- la personne dépendante et son entourage doivent être suffisamment et complètement éclairés pour décider, autant que faire se peut, l’organisation de la dépendance en toute connaissance sur les différents plans : matériel, financier, affectif ou cadre de vie :
- choix du maintien à domicile, ou placement en institution ou hospitalisation
- ce maintien à domicile doit préserver le choix du médecin et des autres intervenants de santé et acteurs concernés.
- Il est nécessaire de former du personnel pour des actes non médicaux (emplois d’aides à la personne, aides-soignants, gouvernantes, personnels de compagnie ou d’animation) ou prévoir des statuts d’exercice compatibles avec les missions. Utiliser la Validation des acquis de l’expérience ?
- Les aidants familiaux doivent aussi faire l’objet d’une attention toute particulière. Dans tous les cas, ils doivent faire l’objet de conseils de prévention pour supporter cette charge à laquelle nul n’est préparé. Des solutions doivent être trouvées pour leur permettre de « souffler », soit de manière régulière, par un substitut d’aidants extérieurs, soit de manière ponctuelle par des possibilités de mini-vacances à condition que leur remplacement soit correctement assuré ;
- concernant le placement en structure spécialisée, il y a une carence manifeste entre les EHPAD* et les longs séjours, d’où une réflexion sur la création de résidences type « résidence service ou résidence hôtelière » adaptées aux besoins de la personne dépendante suivant son taux de dépendance ;
- la création d’un Guichet unique serait extrêmement utile pour permettre une meilleure information, le choix et la mise en œuvre entre le maintien à domicile et le placement ;
- il est nécessaire de mettre en place un vrai « Care management », une vraie coordination formalisée des différents acteurs aidants au plus près des dépendants. Une meilleure coordination entre les professionnels de santé eux-mêmes : médicaux (médecins coordonateurs), paramédicaux (notamment infirmiers ou masseurs-kinésithérapeutes ainsi que orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues suivant les besoins spécifiques), pour la coordination soignante mais également avec le médico-social et autres acteurs concernés ;
- il est impératif de mettre en place, dans des conditions juridiques acceptables, un système informatique permettant le partage de données de santé, médico-sociale et sociale, pertinentes, sécurisées et structurées ;
- il semble aussi nécessaire de faire émerger la notion de « guidance » dans le suivi et la surveillance de la personne dépendante par différents intervenants de santé –chacun dans sa spécificité et dans son cœur de métier – avec une prise en charge spécifique. Elle pourrait trouver sa place et une forme financière par la création d’une lettre clé « Dépendance » dans la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
- la réalité du vieillissement et de la dépendance doivent faire l’objet de campagnes nationales de communication. À côté de ces campagnes de prévention, le monde du travail et de l’entreprise doit en assurer le relais, mais aussi être attentif à ne pas dévaloriser les salariés tout au long de leur parcours professionnel ;
- il faut faire confiance aux professionnels et laisser agir en amont tous les acteurs d’accompagnement potentiels que sont les professionnels libéraux des quatre familles ;
- la création d’un Observatoire National de la Dépendance en lien avec les Guichets uniques départementaux de proximité, devrait permettre une synergie entre l’observation et l’action.
* Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
La gouvernance
- Au niveau national, il faut créer un Comité de suivi rassemblant notamment l’ensemble des professionnels de santé et tous les autres acteurs concernés afin de procéder à une évaluation de la politique de dépendance tous les 2 ou 3 ans.
- Les professionnels libéraux sont tous concernés au premier chef par la dépendance dont ils assurent effectivement à travers leurs actions quotidiennes la prise en charge. C’est à ce titre, et très légitimement, qu’ils devront être présents au sein de l’ensemble des instances et structures de gouvernance les concernant (ex : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, etc.)
Financement et assurance
Aujourd’hui, le financement de la dépendance repose sur le triptyque :
- Assurance Maladie
- Département
- CNSA
Ce qu’il faut retenir
- sur l’éventail des ressources nouvelles à mobiliser, les propositions de choix sont nombreuses mais sont empreintes du même souci de solidarité en y faisant participer le plus grand nombre sans discrimination selon les catégories de citoyens (CSG, TVA sociale, recours sur succession). L’obligation alimentaire, si elle est le prolongement d’un devoir naturel, peut faire peser une charge importante sur certaines catégories d’actifs dans des structures familiales très évolutives ;
- la Commission Dépendance ne retient pas la création d’une nouvelle branche de la sécurité sociale qui bouleverserait l’organisation actuelle sans l’assurance d’un meilleur service ;
- la piste assurantielle la plus solidaire apparaît comme un prélèvement ressemblant à celui fait aujourd’hui pour les catastrophes naturelles. Les pistes s’appuyant sur une CSG ou une TVA Sociale qui viendrait abonder la CNSA avec des règles de redistribution aux plus démunis s’appuyant sur des critères de choix objectifs et validés, ont recueilli un certain consensus mais sans aller toutefois dans le détail des règles et conditions de redistribution ;
- concernant l’amélioration de l’habitat nécessaire au maintien des personnes à domicile, il serait souhaitable d’en étudier les modes de financement, l’accompagnement éventuel par des incitations fiscales pour certains travaux de nature structurels. Ces adaptations devront remplir un double objectif : permettre à l’individu qui les initie de rester à domicile et respecter les normes nationales en ce domaine.
La dépendance est un problème humain, il faut lui trouver une réponse profondément humaine. La réflexion ne doit pas oublier le service que l’on doit. Ce service doit rester à la hauteur des capacités contributives des personnes qui financeront sa prise en charge.
